NOME: COGNOME:

NATO A: (PROV.): IL:

INDIRIZZO: N°:

CAP: CITTA: PROVINCIA:

TELEFONO: CELLULARE:

Somma versata:

MASTERS OF LEARNING - programma completo

MASTERS OF LEARNING - programma completo per studenti (allegare certificato di iscrizione/frequenza)

MODULO CHARVET (19-20 settembre 2005)

MODULO O’CONNOR (21-22 settembre 2005)

MODULO COLGRASS (23-24 settembre 2005)

A mezzo: Assegno Bancomat Carta di credito Bonifico bancario Conto corrente postale

Desidero ricevere fattura intestata a:

Rag./Soc. Nome Cognome

INDIRIZZO: CAP:

CITTA: PROVINCIA: P. IVA:

Acconsento alla ripresa video durante l’evento (per uso didattico)

Non acconsento alla ripresa video durante l’evento (per uso didattico)